免費工具・可自由使用
耳鳴門診前紀錄表
耳鳴的門診，大半時間會花在問病史上——什麼時候開始、單側還是雙側、 有沒有搏動性、噪音接觸史、用藥、睡眠、壓力。 這些先寫下來，門診就能把時間留給檢查與討論。
・想不起來的欄位留空就好——空白本身也是資訊。
・填寫內容只留在你自己的裝置上，不會傳送到任何地方。
・這不是診斷工具，是幫你把病史整理清楚的紀錄表。
1先確認：有沒有這些狀況？
請儘快就醫評估，不要只是等待
你勾選的項目屬於需要進一步檢查的狀況，和「兩側、非搏動性、聽力對稱」的一般耳鳴不同。
特別提醒突發性單耳聽力下降：這是耳科少數的真正急症， 黃金治療期在發病後 72 小時內，拖過去恢復的機會會明顯下降。
2搏動性自我測試
這一題會決定接下來要走哪條路，值得花一分鐘實際測一次。 搏動性耳鳴和一般耳鳴是完全不同的一群疾病。
怎麼測：在安靜的地方，先摸自己的脈搏， 再仔細聽耳鳴的節奏，看兩者是不是同步。接著輕壓頸部側面、 或慢慢轉動頭部，注意聲音有沒有改變。
你的耳鳴和心跳同步嗎？
按壓頸部或轉動頭部時，聲音會改變嗎？
這可能是搏動性耳鳴
搏動性耳鳴的聲音來源可能是血管本身，需要的是血管方面的評估， 和一般耳鳴的處理方向完全不同。請務必在門診主動提出這一點。
3聲音的樣子
聽起來像什麼？（可複選）
哪一邊？
是持續的還是間歇的？
4開始與變化
這段時間的變化？
什麼時候特別明顯？（可複選）
5聽力與耳朵的狀況
6噪音接觸史
這一項常被忽略，但它是耳鳴最常見的背景因素之一。
7其他身體狀況
這些不是「耳朵的問題」，但會影響耳鳴，也可能是值得檢查的線索。
最近有這些嗎？（可複選）
部分止痛藥、利尿劑、抗生素與化療藥物和耳鳴有關。 看診時建議直接帶藥袋。
8對生活的影響
耳鳴有個特別的地方：音量大小和造成的困擾，關聯沒有想像中高。 真正需要處理的是困擾程度。
整體來說，耳鳴對你生活的干擾程度？
還沒做過的話，可以先做 THI 量表， 25 題約 5 分鐘。它是後續評估有沒有改善的基準線。
9已經做過的檢查與治療
10還有什麼想告訴醫師的？
耳鳴門診前紀錄表
本表由本人自行填寫，供醫師問診時參考，不構成診斷。
表單來源：drlindailou.com／林岱樓醫師・歡迎自由使用與分享
帶去門診時的三個小提醒
・直接帶藥袋，不要只靠記憶描述藥名
・如果耳鳴和心跳同步，一定要主動說，那會改變檢查的方向
・如果做過聽力檢查或抽血，把報告一起帶來，可以省下重複檢查
本表單為衛教用途的病史整理工具，不是診斷，也不能取代醫師診察。 耳鳴的成因多元，診斷仍需理學檢查與聽力評估，必要時搭配其他檢查。 症狀持續或惡化，請及早就醫。